BULLETIN D'INSCRIPTION DE L'EDITION 2012

(Attention, ne fonctionne pas avec un webmail tel hotmail, mais avec un logiciel de messagerie local au PC comme outlook express.
Vous pouvez par contre soit copier/coller le formulaire rempli dans un mail, soit l'imprimer et l'envoyer par la poste à :
"Course de l'Ic - 14, rue Argoat - 22590 TREGOMEUR")

 Remplir obligatoirement les cases marquées d'une*  

* Nom                 
* Prénom              
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Votre club                     

Si vous êtes licencié F.F.A.
N° de licence          
Date de validité      

Si vous êtes licencié auprès d'une autre fédération sportive
Votre fédération     
N° de licence          
Date de validité     

* Cochez l'épreuve à laquelle vous participez


     11 Km - "la course du pont de percée"
     20 Km - "la course de l'Ic"  

( course de 20km : 8 Euros et course de 11km : 6 Euros jusqu'au 29 juin 18h, limite des préinscriptions ; ensuite + 2 Euros le jour de la course sur place, soit 10 Euros pour les 20km et 8 Euros pour les 11km)

Mode de paiement uniquement par chèque: à l'ordre de "course de l'Ic"

Votre inscription sera validée 
  • dès réception de votre licence,
  • ou du certificat médical,
  • ou de sa photocopie.

Envoyez le tout à l'adresse suivante:

Course de l'Ic

14, rue Argoat,
22590 TREGOMEUR

Éventuellement, votre correspondance ci-dessous.